別記様式第４の４（第16条関係）
指定申請書
平成○年○月○日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震 災復興特別区域法施行規則第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名 株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○
２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地 いわき市平字○○△△番地
３．設立年月日（法人に限る。） 平成○○年○月○日
４．指定事業者事業実施計画（別紙）
39 条 記載例
（別記様式第４の４）
法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 又 は 個 人 事 業 者 の 氏 名 を 記載し、法人の場合 は代表者印を、個人 事 業 者 の 場 合 は 個 人 印 を 押 印 し て く ださい。
商業登記簿 に記載されている設立年 月日を 記載してください。個人事業者の場合は「個 人事業者」と記載してください。
本指定申請書に、
①個人事業者については住民票の抄本又はこれに準ずるもの、法人については 定款(写し、奥書あり)及び登記事項証明書(原本)又はこれに準ずるもの
②指定事業者事業実施計画書（別記様式第４の４（別紙））
③指定要件に関する宣言書（別記様式第４の５）
④その他参考となる事項を記載した書類（会社概要、事業概要を掲載したパン フレットなど）
以上を添えていわき市に提出してください。
いわき市は、申請書を受理した日から原則として１ヶ月以内に、「指定する」 又は「指定しない」を決定することとなっています。
また、指定された場合には、事業者名、住所、指定の内容等が公表されます。 指定が取り消された場合も同様に公表されますので、あらかじめご留意くださ い。
別記様式第４の４（別紙）（第16条関係）
指定事業者事業実施計画書
１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容
計画の柱 医療関連産業 業 種 食料品製造業 資 本 金 ○,○○○万円
従業員数 ○○○人 (内いわき市内○○人)←他にも事業所がある場合は市内の従業員数記入
事業内容
ふくしま産業復興投資促進特区に掲げる柱「医療関連産業」の内容に沿って、○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○を実施しています。以上により、医療関連産業の更なる集 積・発展及び雇用の維持拡大を図ります。
２．事業の実施場所
いわき市平字○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域） いわき市勿来町○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域）
39 条 記載例
（別記様式第４の４（別紙） ）
◆計画の柱
ふくしま産業復興投資促進特区に掲げる柱、具体的には①輸送用機械関連産業、②電子機 械関連産業、③情報通信関連産業、④医療関連産業、⑤再生可能エネルギー関連産業、⑥ 食品・飲料関連産業、⑦地域資源活用型産業のいずれかを記載してください。※複数記載 可
◆業種
ふくしま産業復興投資促進特区における上記「柱」のそれぞれにて、「集積を目指す」と した業種名を記載してください。※複数記載可
◆資本金
法人の場合は、資本金の額を記載してください。※個人事業者は記載不要
◆従業員数
従業員数を記載してください。
◆事業内容
記載例にならって、ふくしま産業復興投資促進特区の計画に沿った事業内容であることを端 的に説明してください。※「計画の柱」、「業種」について複数記載した場合には、それぞれ について、段落を分けて記載してください。
「１．」に記載した事業に関連する開発研究を行う場所の住所を全て記載してください。また、 住所と併せて、当該住所地が該当する復興産業集積区域の名称も記載してください。
※復興産業集積区域の名称については、別掲の一覧表から住所地が該当する区域を検索して 記載してください。なお、税制上の特例措置が受けられるものは、復興産業集積区域内の 住所地に限られます。
３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
①指定事業者事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②希望する指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」 という。）に関する計画
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額 総計１００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計１００.０百万円
◆①指定事業者事業実施計画期間の期間満了日と、②希望する指定の有効期間は、基本 的には同じ（イコール）になります。
◆①指定事業者事業実施計画期間の期間開始日は、指定申請を行った日から起算して概 ね１ヶ月以降、かつ次項「４」に記載する取得予定年月日より前の日で、任意に設定 してください。
◆期間満了日（指定の有効期間）は、法人にあっては会計年度の末日、個人事業者にあ っては１２月３１日としてください。
◆期間満了日（指定の有効期間）は、「４」に記載する取得予定年月日のうち、最も遅い 日の属する会計年度等の末日の日としてください。
※指定の有効期間内において課税の特例の適用があり、実施状況報告書の提出などの義 務が発生します。
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地
取得予定 年月日
取得予定 価額
用途 事業内容
低温実験室
い わ き 市 平 字 ○ ○ △ △ 番地（いわき 第 ○ 復 興 産 業集積区域）
平 成 24 年 10 月24日
50,000,000 円
原 材 料 の 冷 凍 保 存 技 術 の開発研究
サ プ リ メ ン ト 向 け 原 材 料 の 冷 凍 保 存 技 術 開 発 研究
顕微鏡
い わ き 市 勿 来 町 ○ ○ △
△番地（いわ き 第 ○ 復 興 産 業 集 積 区 域）
平 成 25 年 1 月 10日
50,000,000 円
新 素 材 の 開 発研究
サ プ リ メ ン ト 向 け の 新 素 材 の 開 発 研究
（ロ）平成２５年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計―百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地
取得予定 年月日
取得予定 価額
用途 事業内容
①設備名と取得予定価格
可能な限り、取得時に固定資産台帳へ記載する内容と同じ内容を記載してくだ さい。
②設置予定地
設備の設置を予定する住所を記載してください。また、住所と併せて、復興産 業集積区域の名称も記載してください。
③取得予定年月日
事業の用に供することとなる予定年月日を記載してください。
④用途
可能な限り、明確・簡潔に記載してください。
対象年度に該当案件がない場合は、このように斜線等を表記してください。
指 定 事 業 者 事 業 実 施 計 画 期 間 （ 前 記 ３ － ① ） が ３ 事 業 年 度 以 上 の 場 合 に は 、
（ハ）、（ニ）・・・と続けて記載してください（ただし、平成 28 年4 月1 日以 後の設備投資は対象となりません）。なお、予定の記載で構いません。
５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額 総計１００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計１００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
○○銀行○○支店 50,000,000円 銀行借入
㈱○○○○ 50,000,000円 自己資金
（ロ）平成２５年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計―百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
銀行 借入、個人 借入、自己資 金、社債発 行等、資金調 達方法の見 込み及び資金調達見込額等について記載してください。
指定事業者事業実施計画期間（前記３－①）が３事業年度以上の場合には、（ハ）、（ニ）・・・ と続けて記載してください。なお、予定の記載で構いません。
≪重要≫
指定申請の際に提出した「指定事業者事業実施計画書」に記載のある
内容について変更が生じた場合には、 遅滞なくいわき市へ届け出てく
ださい。
ただし、軽微な変更であり、①事業内容と、②事業の実施場所が同一
であれば、 「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。
４－⑴と同額を記載してください。
別記様式第４の５（第16条関係）
指定要件に関する宣言書
平成○年○月○日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○
当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を申請するに 当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該 当することを宣言します。
39 条 記載例
（別記様式第４の５）
法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 又 は 個人事業者の氏名を記載し、法人の 場合は代表者印を、個人事業者の場 合は個人印を押印してください。
≪重要≫
東日本大震災復興特別区域法施行規則第14 条各号に掲げる指定事業者の要件
① 指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて 東日本大震災により多数の被災者が離職を余儀なくされ、又は生産活動の基 盤に著しい被害を受けた地域における雇用機会の確保に寄与する事業）を行 うことについての適正かつ確実な計画を有すると認められること。
② 指定事業者事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
③ 指定 に係る 復興推 進事 業が円 滑かつ 確実に 実施 される と見込 まれる もの であること。
④ 指定 に係る 復興推 進事 業を安 定して 行うた めに 必要な 経済的 基礎を 有す ること。
